Зміст
- Коротко про головне
- Перша допомога при інфаркті мозку
- Базисне лікування
- Диференційована терапія
- Хірургічне лікування
- Лікування ускладнень
Гострі порушення кровообігу в головному мозку – це одне з самих поширених патологічних станів у неврологічної та загальної медичної практики. Супроводжується високою смертністю, як в гострому періоді хвороби, так і після стабілізації процесу (тут важлива роль відводиться ускладнень інсульту). Також інсульти призводять до втрати деяких функцій організму, що стає причиною розвитку інвалідності.
Згідно зі статистичними даними, щороку в світі реєструється близько 15 мільйонів нових випадків інфаркту мозку, причому 70% з них припадає саме на ішемічний інсульт і тільки 30% займає геморагічний. Тому інфаркт мозкової тканини, його наслідки і терапія є серйозною медико-соціальною проблемою. У даній статті ми розглянемо основні принципи і методи лікування ішемічного інсульту.
Ішемічний інсульт – поширена причина інвалідності
Коротко про головне
Інфаркт мозку — це поліетіологічне і патогенетично різнорідний клінічний синдром. Тобто патологічних процесів, які можуть призвести до таких наслідків, існує кілька. Це атеросклеротичне звуження мозкових артерій, їх закупорка тромботичної масою або емболом, патологічний і тривалий спазм кровоносних судин і пр.
В результаті гострого порушення кровообігу головного мозку ділянки мозкової тканини, який знаходиться дистальніше місця закупорки або звуження артеріального судини, спочатку виникає його гіпоксія. А як відомо, клітини головного мозку не здатні тривалий час зберігати свою життєдіяльність без надходження кисню. В результаті, якщо ішемія цієї ділянки мозку не пройде самостійно протягом 5-8 хвилин, в нейронах розвиваються незворотні зміни і ділянка мозку без кровообігу розм’якшується, некротизується з подальшим формування сполучнотканинного рубця на цій ділянці. Відповідно, всі функції головного мозку, пов’язані з ураженою ділянкою втрачається.
Відео про механізми утворення інсульту:
“Судинна катастрофа”
Watch this video on YouTube
Важливо розуміти, що від своєчасності лікувальних заходів залежить подальший прогноз пацієнта. Справа в тому, що навколо вогнища безпосередній ішемії, в якому нейрони гинуть протягом 3-8 хвилин, існує осередок півтіні. Це частина мозку, яка оточує зону некрозу. Але на відміну від останньої ступінь ішемії тут не досягає рівня критичної і нервові клітини можуть зберігати свою жизнедеятель6ость ще якийсь час.
Якщо протягом цього часового проміжку (“терапевтичне вікно”) не забезпечити адекватної допомоги людині, то і нейрони зони півтіні гинуть, що призводить до розширення вогнища некрозу і, відповідно, гіршого прогнозу. Тому важливо, якомога швидше доставити потерпілого в спеціалізоване стаціонарне або реанімаційне відділення, де йому нададуть необхідну медичну допомогу.
Лікування гострого ішемічного ураження мозкової тканини складається з наступних етапів:
Перша допомога при інфаркті мозкової тканини
Догоспітальний етап допомоги при інсульті включає невідкладні заходи до приїзду медичних працівників, які проводяться очевидцями або родичами пацієнта та медичну догоспитальную допомогу до моменту прибуття людини в неврологічний стаціонар або реанімаційне відділення. Розглянемо докладніше, чим можуть допомогти оточуючі, а ніж працівники швидкої допомоги.
Заходи долікарської допомоги:
- насамперед необхідно викликати невідкладну допомогу;
- пацієнта потрібно акуратно укласти на щось тверде (на випадок, якщо виникне необхідність проведення реанімаційних заходів), голова повинна бути трохи піднятою для профілактики набряку мозкової тканини;
- якщо у людини спостерігається блювота, голову треба повернути набік, щоб попередити аспірацію блювотних мас у дихальні шляхи і асфіксію;
- потрібно визволити людину з тісного одягу і її елементів, наприклад, можна розстебнути ремінь і комір, це полегшить доступ повітря в організм;
- потрібно до приїзду швидкої допомоги виміряти рівень артеріального тиску, а в разі його підвищення заборонено самостійно знижувати тиск за допомогою різних медикаментів (справа в тому, що у разі різкого падіння кровотік у зоні ішемії ще більш посилюється і вогнище ураження розширюється);
- якщо у людини розвиваються судоми, то потрібно підкласти під голову що не будь, щоб пацієнт під час конвульсій не травмувався;
- якщо у людини присутні ознаки клінічної смерті, то необхідно негайно розпочати серцево-легеневу реанімацію (звільнити прохідність дихальних шляхів, здійснити штучне дихання і закритий масаж серця), не припиняти реанімацію до приїзду медиків.
Відео-інструкція про першої допомоги при інсульті:
Перша допомога хворим на інсульт
Watch this video on YouTube
Перша лікарська допомога при інсульті здійснюється бригадами швидкої допомоги, дільничними терапевтами, сімейними лікарями, неврологами. Найважливіше завдання на цьому етапі – точна постановка діагнозу й проведення диференціальної діагностики зі схожими патологіями. Проводиться обов’язкова оцінка неврологічного статусу пацієнта, а також основних функцій життєдіяльності (дихання, серцебиття, пульс, артеріальний тиск, визначається рівень свідомості, ступінь його порушення).
У разі порушення вітальних функцій проводиться їх негайна корекція по реанімаційному правилом АВС (забезпечення прохідності дихальних шляхів, штучне дихання, непрямий масаж серця). Проводити реанімацію може, як один реаніматор, так і двоє.
Згідно сучасним рекомендаціям, знижувати рівень артеріального тиску необхідно при ішемічному інсульті, якщо САД перевищує 220 мм рт. ст., а ДАТ – 140 мм рт. ст. В іншому випадку можна тільки погіршити стан пацієнта у поглибити ступінь ураження мозку. Якщо ПЕКЛО дуже висока, то лікар буде знижувати його поступово, спершу не більше ніж на 15-20% від початкового рівня. Для цього застосовують такі медикаменти (перорально, якщо людина не в свідомості, то внутрішньовенно):
- Эбрантил;
- Каптоприл;
- Клофелін.
У разі шокового стану та гіпотензії пацієнту вводять вазопресорні і кардіотонічні препарати (дофамін, адреналін, корглікон, строфантин). Для ліквідації судом і психомоторного збудження застосовують сибазон, седуксен, реланіум. З метою профілактики набряку мозкової тканини пацієнт з інсультом повинен транспортуватися з піднятим головним кінцем на 20-30 см.
Людина в гострій фазі розвитку інфаркту мозку повинен бути доставлений в спеціалізований неврологічний стаціонар як можна швидше. Від часу транспортування на пряму залежить прогноз захворювання.
Знижувати артеріальний тиск при інсульті необхідно поступово
Базисне лікування
Після надходження пацієнта в стаціонар починається основний етап терапії, а паралельно проводять точну діагностику виду інсульту, його підтип і локалізацію, діагностують супутню патологію. Вся терапія на госпітальному етапі ділиться на базисне лікування (яке не залежить від різновиду інсульту і застосовується у всіх без винятку пацієнтів) і диференційоване (яке застосовується при точно визначеному вигляді інсульту, геморагічному або ішемічному). До точного з’ясування виду інсульту всіх пацієнтів починають лікувати за основною схемою.
Базова терапія цілеспрямована на підтримку основних функцій життєдіяльності і профілактику ускладнень.
Основні заходи базової терапії:
- нормалізація дихальної функції і забезпечення адекватної оксигенації організму, що досягається шляхом санації дихальних шляхів, інтубацією трахеї, постановкою повітропроводу або штучною вентиляцією легень;
- забезпечення нормальної роботи серцево-судинної системи (регульоване зниження артеріального тиску, підтримка діяльності серця, при порушенні серцевого ритму – антиаритмічні препарати);
- підтримання водно-сольового балансу, лужного і кислотного гомеостазу;
- застосування нейропротекторных препаратів (ліки, які захищають клітини головного мозку від гіпоксії та пошкодження), починається ще на догоспітальному етапі і залежить від різновиду інсульту;
- заходи, які спрямовані на профілактику або лікування набрякання мозкової тканини (це часте і грізне ускладнення, яке може призвести до зміщення структур мозку і вклиниванию довгастого мозку у великий потиличний отвір, а це може призвести до швидкої смерті), з цією метою вводять протинабрякові медикаменти, наприклад, манітол, дексаметазон;
- попередження та лікування пневмонії (призначення антибактеріальних препаратів), що особливо важливо призначення антибіотиків, якщо пацієнт знаходиться на ШВЛ;
- симптоматичне лікування, наприклад, купірування судом, біль, психомоторне збудження і пр.
Базова терапія дозволяє підтримувати функціонування організму протягом певного часу і виграти дорогоцінні хвилини для точної діагностики різновиди інсульту, після чого приступають до специфічного лікування.
Базисна терапія ішемічного інсульту спрямована на збереження і нормалізацію основних функцій життєдіяльності
Диференційована терапія ішемічного інсульту
В основі специфічної терапії ішемічного інсульту лежить усунення причини, яка його викликала. Так як найчастіше причина інфаркту мозкової тканини – це тромбоз мозкових артерій, то в основі диференційованої терапії лежить застосування тромболітичної, антикоагулянтної та антиагрегантной терапії. Також в цю групу лікувальних заходів можна віднести і нейропротекцию, яка має свої особливості при різних видах інсультів.
Тромболізис
Тромболізис дозволяє відновити кровообіг у вогнищі ішемії шляхом розчинення тромбу, що утворився всередині судини і зумовив розвиток інсульту. Таке лікування ще називають реперфузионной терапією. Розрізняють системний тромболізис, коли спеціальні препарати вводять внутрішньовенно в системний кровотік, і прицільний, коли ліки підводяться шляхом катетеризації безпосередньо до закупоренному судині. Але у випадку з мозковими судинами зробити це технічно складно, тому при ішемічному інсульті використовують в основному системний тромболізис.
З метою лізис (розчинення тромбу або ембола) застосовують такі препарати:
- плазміноген;
- актилизе;
- металізе;
- урокіназа;
- стрептокіназа;
- альтеплаза;
- тенектеплаза;
- ретеплаза та ін.
Проведення реперфузионной терапії можливо в інтервалі від 3 до 6 годин від початку розвитку інсульту. В цьому часовому проміжку ще можна розчинити тромб, що значно зменшить вогнище ушкодження.
Необхідно пам’ятати, що оживити загиблі нейрони вже не вийде, але можна врятувати нервові клітини, які знаходяться в зоні ішемічної напівтіні, якщо здійснити тромболізис в період “терапевтичного вікна”.
Проводити тромболітичну терапію після 6 годин не тільки недоцільно, але й небезпечно. Це збільшує ризик такого грізного ускладнення, як геморагічна трансформація вогнища ішемічного інсульту. Всі препарати застосовуються в чітко певних дозах і за суворої схемою, яка залежить від локалізації інсульту, його причини і величини вогнища ураження головного мозку.
Відео про проведення селективного тромболізису при інсульті:
Селективний внутрішньоартеріальний тромболізис
Watch this video on YouTube
Протипоказання до тромболизису:
- пізнє прибуття в стаціонар (після 6 годин від початку захворювання);
- непідтверджений ішемічний інсульт за допомогою сучасних методів нейровізуалізації;
- геморагічний синдром в анамнезі за останні 3 місяці (оскільки може розвинутися кровотеча);
- травми та операції за минулі 6 місяців;
- злоякісна гіпертонія з тиском понад 180/110 мм рт. ст.;
- порушення свідомості пацієнта до рівня коми.
Антикоагулянти
Прямі антикоагулянти (гепарин, фраксипарин, еноксапарин, дельтапарин тощо) призначають у гострому періоді інсульту для запобігання збільшення тромбу в обсязі, оскільки вони знижують здатність крові до згортання. Важливо знати: антикоагулянти не усувають тромби, які вже утворилися.
Після лікування прямих антикоагулянтів переходять на прийом непрямих, прийом яких, як правило, призначають довічно пацієнтам, що перенесли ішемічний інсульт, якщо немає протипоказань. До таких препаратів належать Варфарин, Синкумар, Фенілін. Ці препарати вимагають суворого контролю дози, оскільки можуть призводити до ускладнень у вигляді кровотеч. Сучасні препарати непрямих антикоагулянтів не мають такої дії, їх дозозалежний ефект повністю, що не вимагає постійного контролю показників крові і лікарського моніторингу. До таких препаратів можна віднести Прадакса і Ксарелто.
У гострому періоді інсульту всі медикаменти, як правило вводяться шляхом внутрішньовенної інфузії
Протипоказано призначення антикоагулянтів у таких випадках:
- обширний інсульт (більше 50% басейну закупореної артерії);
- злоякісна артеріальна гіпертонія;
- виразкова хвороба шлунка;
- порушення згортання крові;
- тяжкі порушення функції печінки і нирок.
Антиагреганти
Антиагреганти – це препарати, які попереджують агрегацію тромбоцитів (основний компонент тромбів). Хоча антиагрегантна терапія і не надає необхідного реперфузионного дії при ішемічному інсульті, але на ряду з гемоделюцией значно покращують мікроциркуляцію, в тому числі і в мозковій тканині.
Для гемоделюции внутрішньовенно крапельно вводять такі препарати, як реополіглюкін, реосорбілакт, розчин 5% глюкози, фізіологічний розчин. З антиагрегантів застосовують аспірин, клопідогрел, пентоксифілін, трентал.
Нейропротекторы
Хоча достовірних доказів про ефективність нейропротекторных ліків на сьогоднішній день не існує, але їх широко застосовують в неврологічній практиці. При ішемічному інсульті найчастіше ліки з нейропротекторними здібностями застосовують в період “терапевтичного вікна” (3-6 годин після інсульту). Ці ліки призначають з метою зменшення вогнища ураження в головному мозку і підвищення їх стійкості до гіпоксії і метаболічних порушень, які мають місце при інфаркті мозку. Найчастіше використовують такі препарати, як Церебролізин, Гліцин, Пірацетам, Цераксон.
Нейропротекторна терапія спрямована на підвищення стійкості нейронів головного мозку до пошкодження
Хірургічне лікування ішемічного інсульту
Хірургічне лікування при ішемічних інсультах призначається рідко. В основному його застосовують, коли існує закупорка або звуження сонних артерій. Виділяють кілька типів нейрохірургічних і судинних операцій при інфаркті мозку:
Лікування ускладнень інфаркту мозку
Практично у 60% випадків смертельного результату після розвитку ішемічного інсульту смерть пов’язана не з самими інфарктом мозку, а з розвитком ускладнень, які можна розділити на дві групи:
- неврологічні;
- соматичні.
До неврологічних ускладнень відносять набряк мозкової тканини. Прогноз значно погіршується при розвитку набряку. Як правило, це ускладнення настає в проміжку часу від 24 до 48 годин після розвитку інфаркту мозку, що досягає свого максимуму на 3-5 день від початку хвороби і поступово зменшується (якщо чоловік залишився живий) до 7-8 дня після початку інсульту.
При набряку головного мозку може відбутися вклинювання його стовбура у великий потиличний отвір, що призводить до миттєвої смерті
Існує пряма залежність між величиною вогнища ураження в головному мозку і ступенем набряку. У пацієнтів з обширним інсультом часто відбувається фатальний набряк з вклиниванием стовбура у великий потиличний отвір і летальним результатом.
Заходи по профілактиці набряку:
- головний кінець ліжка піднімають на 20-30 см вище;
- пацієнта залагоджують і одягають так, щоб ніщо не сдавливало яремні вени і кров від головного мозку оттекала без перешкод;
- нормалізація температури;
- купірування болю;
- нормалізація артеріального тиску.
Лікування набряку мозку починають з введення осмотичних діуретиків (манітол, лазикс, гліцерол). Також з цією метою застосовують дексаметозон, тіопентал, гіпервентиляцію. Якщо ці заходи не є ефективними, то вдаються до церебральної гіпотермії або хірургічного усунення підвищеного внутрішньочерепного тиску (декомпресійна трепанація черепа).
Серед соматичних ускладнень у гострому періоді інсульту переважають:
- пневмонія;
- інфекції сечостатевої системи;
- тромбоз та тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок;
- тромбоемболічні ускладнення, зокрема тромбоемболія легеневої артерії.
Своєчасне лікування і адекватна профілактики цих ускладнень значно покращує прогноз і виживаність при інфаркті мозку. У більшості випадків цього можна досягти шляхом якісного догляду за пацієнтом, ранньої активізації і своєчасних реабілітаційних заходів. Важливо з перших днів хвороби виконувати пасивні вправи, дихальну гімнастику, масаж, всі необхідні гігієнічні процедури.