Лікування епілепсії: консервативні та хірургічні методи

Зміст

• Показання для консервативного лікування епілепсії
• Принципи фармакотерапії епілепсії
• Основні протиепілептичні препарати
• Етапи протиепілептичного лікування
• Хірургічне лікування епілепсії

Лікування епілепсії – це серйозна і важка завдання, принципи якої залишаються незмінними вже протягом багатьох років: ранній початок, індивідуальний підхід, безперервність і тривалість терапії. Метою лікування при епілепсії є не напад і навіть не хвороба, а поліпшення якості життя людини. Ні в якому разі не можна домагатися усунення нападів “за всяку ціну”, так як побічні ефекти від антиепілептичних препаратів (АЕП) можуть в рази перевищувати користь від їх призначення.

Основний метод лікування епілепсії, як у дорослих, так і у дітей – це консервативна терапія шляхом регулярного прийому спеціальних антиконвульсивных препаратів. Сьогодні відомо і застосовується в практиці не один десяток таких медикаментів. Всі вони відносяться до сильно діючих ліків і відпускаються строго за рецептом. Кожен з них має свої протипоказання і побічні ефекти, які обов’язково враховуються при складанні лікувальної програми.

Відео-передача про епілепсії:

Жити здорово!: Епілепсія 09.12.2013

Watch this video on YouTube

Часто для контролю над захворюванням доводиться призначати не один, а кілька АЕП, що вимагає ретельного підбору дози, а також обережність в поведінці хворого, тому що протиепілептичні препарати мають високу здатність до різних лікарських взаємодій і спонтанним передозування. Тому всі пацієнти з даним захворюванням мають потребу в регулярному лікарському моніторингу кількості діючої речовини в крові, а також інших методів дослідження для раннього виявлення побічних ефектів.

У разі, коли протипоказано консервативне лікування або воно безрезультатно, можуть застосовуватися хірургічні методики лікування епілепсії.

Показання для консервативного лікування епілепсії

Розглянемо основні принципи, за якими лікарі призначають постійну антиэпилептическую терапію, а також випадки, коли антиконвульсанти не призначаються.

Отже, не потрібно призначення специфічної фармакотерапії після першого епілептичного нападу у разі:

• якщо пацієнт дитячого віку і у нього відсутні фактори ризику подальшого розвитку і прогресування епілепсії;
• якщо напад стався у вагітної жінки, при цьому вагітність не ускладнена і немає факторів ризику повторення нападу;
• якщо припадок є симптоматичним на тлі якогось іншого гострого захворювання;
• якщо припадок розвинувся у зв’язку з тривалою відсутністю сну.

Ситуації, коли призначення специфічної протиепілептичної терапії після першого нападу обов’язково:

• дебют хвороби з епілептичного статусу;
• якщо лікар упевнений, що у пацієнта почалася ідіопатична, а не симптоматична, генералізована форма епілепсії;
• якщо у людини є неврологічне захворювання, яке викликає припадки;
• якщо за результатами ЕЕГ реєструється епілептична активність головного мозку;
• в анамнезі присутній родова травма або інша органічна патологія мозку;
• якщо в сім’ї вже присутні випадки епілепсії;
• якщо присутні специфічні епілептичні зміни психіки.

Постійна терапія при епілепсії може призначатися вже після першого нападу, якщо лікар упевнений у діагнозі

Принципи фармакотерапії епілепсії

Вибір медикаментів, його дози, а також режим прийому залежать від наступних факторів:

• тип епілептичних припадків;
• вік і стать пацієнта;
• наявність супутніх захворювань;
• соціальні та економічні умови життя людини і можливості;
• індивідуальні особливості пацієнта;
• наявність протипоказань до того чи іншого медикаменту.

Лікування епілептичних припадків завжди починають з монотерапії (використовують 1 медикамент), при цьому використовують препарати з групи вибору в залежності від типу припадків. Ефективність такого лікування оцінюють після 3 місяців регулярного прийому. Тільки після зазначеного часу можна робити висновок про ефективність обраного ліки, а також проводити корекцію терапії. Якщо робити це раніше, можна викликати розвиток фармакорезистентности.

Якщо після 3 місяців регулярного прийому ефективність ліків маленька, то призначають інше ліки з групи вибору також в якості монотерапії.

Якщо після 3 місяців прийому іншого протиепілептичного засобу припадки зберігаються, то призначають комбіновану терапію 2 протиепілептичними засобами. При неефективності такої комбінації продовжують пошук ліків, які усунуть припадки. При цьому включають альтернативну групу препаратів. Якщо всі варіанти перепробувані, то призначають одночасно 3 АЕП. Застосування більш 3 ліків не використовується, так як вважається недоцільним і небезпечним для пацієнта.

Вибір препаратів для лікування епілепсії

Якщо звернутися до статистичних даних, то 20-30% пацієнтів з епілепсією, незважаючи на адекватний підбір медикаментозного лікування, залишаються чутливими до консервативного лікування, що вимагає застосування більш радикальних методик, наприклад, хірургічного лікування.

Лікування епілепсії повинно бути тривалим, послідовним та безперервним, щоб домогтися успіху. Пацієнти повинні дотримуватися дозування препаратів і кратність їх прийому. Ні в якому разі не можна пропускати прийом ліків, навіть якщо нападів не було вже досить давно. Адже будь-яке порушення в режимі прийому препаратів може призвести до вторинної нечутливості пацієнта до фармакологічного лікування та прогресування хвороби.

Медикаментозне лікування переслідує цілі:

Основні протиепілептичні препарати

Розглянемо протиепілептичні препарати першої лінії.

Карбамазепін (Фінлепсин)

Даний препарат є вибором у разі парціальних нападах при будь-якій формі епілепсії. Не можна застосовувати його при абсансах і міоклонічних судомах. Крім протисудомних здібностей має психотропну дію. Доза у дорослих становить 500-1600 мг на добу у 2-3 рази прийому.

Часті побічні явища карбамазепіну:

• сонливість, порушення рівноваги, запаморочення, двоїння в очах, головний біль;
• шкірний висип;
• зниження кількості формених елементів крові;
• порушення концентрації статевих та тиреоїдних гормонів.

Лікування карбамазепіном вимагає регулярного моніторування концентрації ліків у крові.

Фінлепсин ретард – карбамазепін пролонгованої дії, який можна приймати 3 рази в день, а один

Вальпроат

Для лікування епілепсії застосовується натрієва (Депакин, Конвулекс, Апилепсин) і калієва сіль (Конвульсофін) вальпроєвої кислоти. Ліки з цієї групи – вибір при ідіопатичній формі захворювання у разі абсансів та міоклонічних судом, але їх також застосовують і при парціальних нападах.

Моніторування концентрації вальпроатів в крові не обов’язково, так як побічні ефекти дозозалежні. Добова доза для дорослих становить 20-40 мг на кілограм, у дітей – 60 мг на кілограм. Ліки з цієї групи сприяють збільшенню концентрації в крові інших АЕП, що необхідно враховувати при комбінованій терапії.

Часті побічні ефекти:

• токсичний вплив на печінку;
• зниження згортання крові, що збільшує ризик кровотечі;
• при високих дозах можуть виникати сонливість, тремтіння кінцівок, запаморочення, головний біль, нудота, випадіння волосся, порушення рівноваги;
• збільшення маси тіла;
• диспепсичні явища.

Фенітоїн (Дифенін)

Засіб вибору при тоніко-клонічних судомах, тонічних і парціальних эпиприпадках. Протипоказано ліки при абсансах. Лікування фенітоїном вимагає постійного лікарського моніторингу, так як легко наступають передозування, причому вони не залежать від дози.

Доза для дітей 5-12 мкг на кілограм на добу. Препарат значно знижує концентрацію в крові карбамазепіну, тому що їх комбінація є нераціональна.

Часті побічні дії:

• ритмічне посмикування очних яблук;
• сонливість, біль голови, вертиго;
• при тривалому застосуванні викликає токсичне пошкодження мозочка;
• підвищений ріст волосся;
• огрубіння рис обличчя;
• гіперпластичні явища ясен.

Ламотриджин

Препарат застосовують при всіх видах, як парціальних, так і генералізованих нападах. Препарат призначають в мінімальних дозах на ніч. Для дітей 5-12,5, для дорослих – 25 мг. Дозу підвищують кожні 2 тижні, поступово доводячи до терапевтичної. Лікування не вимагає лікарського моніторингу, так як всі ефекти дозозалежні.

Серед можливих побічних ефектів варто відзначити найчастіше – висип, який може прогресувати і ускладнитися синдром Стівена-Джонсона (небезпечний для життя стан).

Ламотриджин – засіб, який можна призначати при будь-якому типі епілепсії

Серед препаратів альтернативної групи можна відзначити:

• клоназепам;
• клобазам;
• фенобарбітал;
• етосуксимід;
• габапентин;
• топірамат.

У кожному разі вибір препарату, його дозу, режим прийому, необхідність комбінації робить фахівець. Від пацієнта потрібно не порушувати ні в якому разі режиму терапії.

Етапи протиепілептичного лікування

Розрізняють 3 етапи лікування епілепсії у дорослих і дітей.

Підбір режиму дозування препарату і

Полягає в адекватному виборі препарату або препаратів для лікування різних видів нападів з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта, а також віку. Потрібно враховувати дози для дітей, дорослих і літніх. На жаль, в 20-30% пацієнтів не вдається підібрати терапії, яка б контролювала перебіг захворювання. У такому випадку говорять про первинно резистентною формою епілепсії. Якщо ефективність медикаментів знизилася після їх первинного хорошого ефекту внаслідок недотримання пацієнтом режиму дозування, то мова йде про вторинної резистентності.

Підтримка ремісії

Це дуже важливий етап в лікуванні епілепсії, який часто важко дотримуватися. Відсутність нападів протягом 2-3 років вводить пацієнта, його сім’ю, а іноді і лікаря в оману. Дози препаратів знижуються або вони скасовуються взагалі. Але це зовсім не означає, що хвороба відступила, і в разі порушення дозування ліків, напади розвиваються знову.

Скасування постійного лікування при епілепсії проводиться поступово після 3 років відсутності припадків

Поступова відміна АЕП

Як правило, початок відміни лікування при епілепсії починають через 3 роки стійкої ремісії. У дітей, які перебувають у періоді статевого дозрівання, скасовувати лікарську терапію не слід навіть після ремісії протягом 3 рік, так як цей період сам по собі характеризується підвищеною епілептичної готовністю. Дози ліків відміняють поступово. Якщо пацієнт приймав декілька препаратів, то їх скасовують по черзі. Ризик рецидивів виникає в 15-25% випадків після відміни протягом 5 років.

Хірургічне лікування епілепсії

До хірургічного лікування вдаються у разі:

• резистентності до фармакотерапії епілепсії, коли численні напади значно погіршують якість життя людини;
• коли лікування медикаментами ефективно, але пацієнт не може переносити побічні ефекти терапії;
• коли за результатами додаткового дослідження доведено, що напади виникають в невеликих і чітко обмежених ділянках головного мозку, які можна видалити.

Не застосовують хірургічне лікування у разі первинних генералізованих епіприпадків з втратою свідомості.

Відео-передача про хірургічному лікуванні епілепсії:

Хірургічне лікування епілепсії

Watch this video on YouTube

Для усунення нападів застосовують нейрохірургічне видалення патологічного вогнища в головному мозку. Це особливо ефективно у разі, коли симптоми спричинені кістою або пухлиною мозку. Також застосовують різні варіанти резекції – лобектомія, гипокампэктомия, каллезотомия, гемисферотомия. Це дуже важкі і інвалідизуючих втручання, які застосовують лише в крайніх випадках, наприклад, при такій формі епілепсії, як енцефаліт Расмуссена.