Гнійний тонзиліт (паратонзіллярний абсцес) – це ускладнення гострого тонзиліту. При паратонзіллярном абсцес виникає гнійний нарив в околоминдальной області, в результаті чого крім основних симптомів тонзиліту у хворого з’являється також висока температура (39-40°C), інтоксикація, збільшення лімфатичних вузлів і інші симптоми, про які ми поговоримо нижче.
Патофізіологія
Гнійний тонзиліт, як правило, починається з виникнення гострого фолікулярного тонзиліту, прогресує до паратонзилліта і призводить до утворення паратонзиллярного абсцесу.
Альтернативна теорія передбачає залучення залоз Вебера, які є групою слинних залоз, розташованих безпосередньо над тонзиллярной областю у м’якому небі. Вважається, що ці залози відіграють незначну роль в очищенні області мигдалин від будь-якого скупчився там «сміття». Некроз тканини і утворення гною призводять до виникнення абсцесу між капсулою мигдалини, бічною стінкою глотки і паратонзиллярным простором. В результаті рубців і обструкції вивідних проток, виникає скупчення гною в тканинах і утворення гнійного абсцесу прогресує.
Епідеміологія
Тонзиліт переважно є хворобою дітей. Паратонзіллярний абсцес зазвичай вражає підлітків і молодих людей, але може виникнути і у дітей молодшого віку. Ця картина, проте, може змінитися. Одне ізраїльське дослідження показало, що окрема група людей старше 40 років, які страждають від паратонзиллярного абсцесу, мали більш серйозні симптоми захворювання і більш тривалий курс лікування. Тонзиліт не завжди передує цьому станом і іноді виникає незважаючи на попередню адекватну антибактеріальну терапію. Було виявлено, що куріння є чинником ризику розвитку гнійного тонзиліту.
Найчастіше паратонзіллярний абсцес виникає в листопаді-грудні і квітні-травні, що збігається з найвищою захворюваністю стрептококових фарингіт і ексудативним тонзилітом.
Причини виникнення гнійного тонзиліту
Найбільш часто паратонзіллярний абсцес виникає в результаті зараження такими патогенами:
- Піогенний стрептокок (Streptococcus pyogenes)
- Золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus)
- Гемофільна паличка (Haemophilus influenzae)
- Анаеробні організми: Превотеллы, Порфиромонас, Фузобактерії і Пептострептококи.
Паратонзіллярний абсцес може також бути ускладненням інфекційного мононуклеозу.
Симптоми
- сильна біль у горлі (може стати односторонньої)
- висока температура тіла – 39-40°C
- підвищене слиновиділення
- смердючий запах з рота
- хворобливе ковтання
- тризм (проблеми при відкритті рота)
- зміна голосу через набряк глотки і тризма
- біль у вусі на стороні ураження
- ригідність потиличних м’язів (скутість потиличних м’язів)
- головний біль
- загальне нездужання
Діагностика
У двох третинах випадків діагностування гнійного тонзиліту може бути ускладнене тризмом, так як при цьому пацієнту складно відкрити рот. При огляді лікар перевірить такі з можливих ознак паратонзиллярного абсцесу:
- смердюче дихання
- підвищене слиновиділення
- виміряє температуру тіла
- чутливість і збільшення ипсилатеральных шийних лімфатичних вузлів
- може бути кривошея
- може бути однобічне випинання, зазвичай вище і збоку однією з мигдаликів
- іноді випинання може спостерігатися донизу
- може спостерігатися медіальне зміщення ураженої мигдалики, а також її зсув вперед
- мигдалини можуть бути еритематозний, збільшеними і покриті ексудатом
- в результаті поразки язичок зміщується
- можуть спостерігатися ознаки зневоднення
- може спостерігатися обструкція дихальних шляхів (рідко)
- раптовий розрив абсцесу в глотку може призвести до аспірації (рідко)
Пацієнта з підозрою на перітонзіллярний абсцес слід направити до отоларинголога (ЛОР) в той же день.
Діагностичні процедури
- Первинний огляд пацієнта.
- Комп’ютерна томографія (КТ) звичайно не потрібно, але може бути використана в атипових випадках, таких як абсцес нижнього полюса, або якщо високі ризики проведення розтину і дренування абсцесу, наприклад, при порушенні згортання крові. У складних випадках КТ може бути необхідна для координацій дій лікаря під час проведення дренування абсцесу.
- У дослідженні одного випадку паратонзиллярного абсцесу з набряком язичка повідомлялося, що ультразвук був корисним у діагностиці.
- Докази, що підтримують використання скринінгу інфекційного мононуклеозу сумнівні. Одне дослідження показало, що тільки у 4% пацієнтів з гнійної ангіною ця діагностична процедура дала позитивний результат на інфекційний мононуклеоз (всі з цих людей у віці до 30 років).
Лікування
Гнійний тонзиліт лікують двома способами:
Лікування гнійного тонзиліту медикаментами
- Для усунення зневоднення може знадобитися внутрішньовенне введення додаткової рідини за допомогою крапельниці.
- Для полегшення болю призначають знеболюючі препарати.
- Для придушення інфекції використовують внутрішньовенне введення антибіотиків.
- Пеніцилін, цефалоспорини, амоксицилін + клавуланова кислота і кліндаміцин, є найбільш часто використовуваними антибіотиками, що застосовуються в лікуванні паратонзиллярного абсцесу. В окремих випадках може виявитися корисним метронідазол у зв’язці з пеніциліном.
- У рідкісних випадках використовують імуноглобуліни внутрішньовенно (наприклад, у зв’язку з Піогенним стрептококом).
- Дослідження також показали, що може бути корисним використання одноразових доз внутрішньовенних стероїдів, а також антибіотиків. Вони можуть допомогти зменшити симптоми і прискорити одужання.
Хірургічна операція при гнійному тонзиліті
- У лікуванні гнійного тонзиліту зазвичай одних антибіотиків недостатньо. У зв’язку з появою антибиотикорезистентных штамів бактерій, хірургія є кращим варіантом у більшості випадків.
- Пункція, розріз і дренування абсцесу, а також видалення мигдалин (тонзилектомія), вважаються прийнятними варіантами хірургічного лікування гострого паратонзиллярного абсцесу.
- Якщо операція була невдалою або абсцес знаходиться у важкодоступному місці, лікарі можуть використовувати ультразвукове дослідження, здатне допомогти направити їх дії в правильне русло.
- Якщо пацієнт страждає від хронічного та рецидивуючого тонзиліту, через час зазвичай проводять тонзиллектомію.
- Деякі хірурги наполягають на негайному видаленні мигдаликів під час проведення лікування паратонзиллярного абсцесу. В результаті аналізу серії випадків, значних відмінностей у тривалості відновлення крововтрати, тривалості операції або післяопераційних ускладнень між безпосередній тонзиллэктомией і відкладеної тонзиллэктомией при лікуванні дитячого паратонзиллярного абсцесу виявлено не було.
Ускладнення
- Абсцес може поширитися в більш глибокі тканини шиї і може призвести до некротическому фасцииту. Зараження може поширитися з парафарингеального простору через анатомічні порожнини, викликавши медіастеніт, перикардит і плевральний випіт.
- Обструкція дихальних шляхів (рідко).
- Рецидив паратонзиллярного абсцесу.
- Кровотеча внаслідок видалення мигдалин.
- Смерть може наступити від аспірації, обструкції дихальних шляхів, ерозії великих кровоносних судин або розширення середостіння.
Прогноз
- Частота рецидивів погано визначена, але становить близько 9-22%.
- Рецидив може виникнути після тонзилектомії (рідко).
Профілактика
- В результаті досліджень було виявлено, що вигоди від лікування ангіни антибіотиками є помірними і що багато пацієнти потребують лікування для запобігання виникнення гнійного тонзиліту. В результаті канадського дослідження було виявлено, що 30% пацієнтів з гострим болем у горлі потребують лікування антибіотиками.
- 50% зниження призначення антибіотиків дітям не супроводжується збільшенням числа госпіталізацій з паратонзиллярным абсцесом.
- Про застосування антибіотиків при тонзиліті ви можете дізнатися тут – Антибіотики при тонзиліті. Які потрібні і чи варто їх приймати.